ترتبط معظم حالات ضعف الانتصاب باضطرابات الأوعية الدموية أو العصبية أو النفسية أو الهرمونية. يمكن أيضًا أن يكون تناول الأدوية متورطًا. يعتمد التقييم عمومًا على دراسة الأمراض الأساسية ومستويات هرمون التستوستيرون . تشمل الخيارات العلاجية مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم، والبروستاجلاندينات داخل الإحليل أو داخل الكهف، وأجهزة الانتصاب الفراغي، والغرسات الجراحية.
يؤثر ضعف الانتصاب (المعروف سابقًا بالعجز الجنسي) على ما يصل إلى 20 مليون رجل في الولايات المتحدة. يصل معدل انتشار ضعف الانتصاب الجزئي أو الكامل إلى أكثر من 50% لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و70 عامًا، ويزداد مع تقدم العمر. يمكن علاج معظم الرجال المصابين بنجاح.
مسببات ضعف الانتصاب
هناك نوعان من ضعف الانتصاب:
- ضعف الانتصاب الأساسي، حيث لا يتمكن المريض مطلقًا من تحقيق الانتصاب أو الحفاظ عليه
- ضعف الانتصاب الثانوي، يكتسب في وقت لاحق من الحياة من قبل الرجل الذي سبق له الانتصاب
يعد ضعف الانتصاب الأولي أمرًا نادرًا، وغالبًا ما يكون بسبب عوامل نفسية أو تشوهات تشريحية واضحة سريريًا.
يعد ضعف الانتصاب الثانوي أكثر شيوعًا، وحوالي 90 % من الحالات يكون سببها عضويًا. يعاني العديد من الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب الثانوي من صعوبات نفسية تفاعلية تؤدي إلى تعقيد المشكلة.
ويجب أخذ العوامل النفسية ، سواء الأولية أو التفاعلية، في الاعتبار في كل حالة من حالات ضعف الانتصاب. تشمل الأسباب النفسية لضعف الانتصاب الأولي الشعور بالذنب أو الخوف من العلاقة الحميمة أو الاكتئاب أو القلق. يمكن أن يحدث ضعف الانتصاب الثانوي بسبب قلق الأداء أو التوتر أو الاكتئاب. يمكن أن يكون ضعف الانتصاب النفسي المنشأ ظرفيًا، ويتعلق بمكان أو وقت أو شريك معين.
الأسباب العضوية الرئيسية لضعف الانتصاب هي فسيولوجية (عضوية)
- اضطرابات الأوعية الدموية.
- الاضطرابات العصبية.
غالبًا ما تنشأ هذه الاضطرابات من تصلب الشرايين أو مرض السكري.
السبب الوعائي الأكثر شيوعًا هو تصلب الشرايين الكهفية للقضيب، والذي غالبًا ما يكون ثانويًا للتدخين، والخلل البطاني، ومرض السكري. يؤدي تصلب الشرايين والشيخوخة إلى تقليل قدرة الأوعية الدموية الشريانية على التمدد وتنعيم العضلات على الاسترخاء، مما يحد من كمية الدم التي يمكن أن تدخل إلى القضيب (انظر نظرة عامة على الأداء الجنسي للذكور: الانتصاب ). الخلل البطاني هو مرض يصيب البطانة البطانية للشرايين الصغيرة مما يقلل من القدرة على توسع الأوعية عند الحاجة إلى زيادة تدفق الدم. يبدو أن الخلل البطاني يحدث بسبب انخفاض مستويات أكسيد النيتريك وقد ينجم عن التدخين و/أو مرض السكري و/أو انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون . يؤدي خلل الانسداد الوريدي إلى حدوث تسرب وريدي، مما يؤدي إلى عدم القدرة على الحفاظ على الانتصاب.
القساح ، الذي يرتبط عادةً باستخدام التراز ودون، وتعاطي الكوكايين، ومرض الخلايا المنجلية، يمكن أن يسبب تليف القضيب ويؤدي إلى ضعف الانتصاب عن طريق التسبب في تليف الجسم الكهفي وبالتالي ضعف تدفق
تشمل الأسباب العصبية السكتة الدماغية ، والنوبات الجزئية المعقدة، والتصلب المتعدد، والاعتلال العصبي المحيطي والجهاز العصبي اللاإرادي، وإصابة النخاع الشوكي. يعد الاعتلال العصبي السكري والإصابات الجراحية من الأسباب الشائعة بشكل خاص.
تعد مضاعفات جراحة الحوض (على سبيل المثال، استئصال البروستاتا الجذري [حتى مع تقنيات الحفاظ على الأعصاب]، واستئصال المثانة الجذري، وجراحة سرطان المستقيم) من الأسباب الشائعة الأخرى. في بعض الأحيان يكون استئصال البروستاتا عبر الإحليل هو السبب. وتشمل الأسباب الأخرى الاضطرابات الهرمونية، والأدوية، وتشعيع الحوض، والتشوهات التشريحية للقضيب (مثل مرض بيروني ). يمكن أن يؤدي الضغط على العجان لفترة طويلة (كما هو الحال عند ركوب الدراجات)، أو صدمة الحوض أو العجان إلى ضعف الانتصاب.
أي اعتلال الغدد الصماء أو الشيخوخة المرتبطة بنقص هرمون التستوستيرون ( قصور الغدد التناسلية ) يمكن أن تقلل الرغبة الجنسية وتؤدي إلى ضعف الانتصاب. ومع ذلك، نادرًا ما تتحسن وظيفة الانتصاب مع عودة مستويات هرمون التستوستيرون في الدم إلى المستوى الطبيعي ، لأن أسباب ضعف الانتصاب عند معظم الرجال تكون أيضًا وعائية عصبية.
هناك العديد من الأسباب الدوائية المحتملة (انظر جدول الأدوية الشائعة التي قد تكون سببًا لضعف الانتصاب ). يمكن أن يسبب الكحول ضعفًا مؤقتًا في الانتصاب.
تشخيص ضعف الانتصاب
- التقييم السريري
- فحص الاكتئاب
- جرعة التستوستيرون
يجب أن يشمل التقييم تاريخ تناول الأدوية (بما في ذلك الأدوية الموصوفة والمنتجات العشبية)، واستهلاك الكحول، وجراحة الحوض والصدمات، والتدخين، والسكري، وارتفاع ضغط الدم، وتصلب الشرايين، وعلامات الاضطرابات الوعائية والهرمونية والعصبية والنفسية. ينبغي استكشاف مدى الرضا عن العلاقة الجنسية، بما في ذلك تقييم تفاعل الشريك والخلل الجنسي لدى الشريك (مثل ضمور الفرج المهبلي وعسر الجماع والاكتئاب).
من المهم البحث عن الاكتئاب الذي يكون مخفيًا في بعض الأحيان. من السهل إجراء مقياس بيك للاكتئاب، أو مقياس يسافاج للاكتئاب عند كبار السن (انظر جدول مقياس اكتئاب الشيخوخة [نموذج قصير] ) ويمكن أن يكون مفيدًا.
يركز الفحص على العلامات التناسلية وغير التناسلية للاضطرابات الهرمونية والعصبية والأوعية الدموية. يتم فحص الأعضاء التناسلية بحثًا عن علامات قصور الغدد التناسلية أو العصابات الليفية أو اللويحات ( مرض بيروني ). قد يشير ضعف قوة المستقيم، أو انخفاض حساسية العجان، أو ردود الفعل البصلية الكهفية غير الطبيعية إلى اضطرابات عصبية. تشير النبضات المحيطية المتناقصة إلى وجود سبب وعائي.
يجب الاشتباه في وجود سبب نفسي لدى الشباب الأصحاء الذين يصابون فجأة بضعف الانتصاب، خاصة إذا كانت البداية مرتبطة بحدث عاطفي معين أو إذا كان الخلل يظهر فقط في مواقف معينة. يشير تاريخ ضعف الانتصاب مع التحسن التلقائي إلى أصل نفسي (ضعف الانتصاب النفسي). عادةً ما يكون لدى الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب النفسي المنشأ انتصاب طبيعي ليلًا وصباحًا، في حين أن هذا نادرًا ما يحدث عند الرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب العضوي.
علاج ضعف الانتصاب
علاج الأسباب الكامنة
الأدوية، وعادةً ما تكون مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم (انظر الجدول: مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز من النوع 5 عن طريق الفم في علاج ضعف الانتصاب )
أجهزة الانتصاب الفراغي أو البروستاجلاندين E1 داخل الكهف أو داخل الإحليل (علاج الخط الثاني)
في حالة فشل العلاجات الأخرى، يتم إجراء عملية زرع طرف اصطناعي للقضيب جراحيًا
ينبغي علاج اضطرابات الأعضاء الأساسية (مثل مرض السكري ، ورم الغدة النخامية المفرز للبرولاكتين ، وقصور الغدد التناسلية ، ومرض بيروني ) بشكل مناسب. يجب إيقاف أو تغيير الأدوية المرتبطة بإثارة ضعف الانتصاب. قد يتطلب الاكتئاب العلاج. يعد الدعم النفسي والمعلومات (بما في ذلك من شريك المريض كلما أمكن ذلك) أمرًا مهمًا لجميع المرضى. يجب على الأطباء استخدام هذا الاجتماع لمناقشة التغييرات السلوكية (على سبيل المثال، التغييرات الغذائية وفقدان الوزن).
إذا كانت هناك حاجة إلى علاج إضافي، يتم تجربة مثبط إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم أولاً. إذا لزم الأمر، يتم بعد ذلك تجربة طريقة أخرى غير جراحية، مثل جهاز الانتصاب الفراغي أو داخل الإحليل (تحميلة) أو البروستاجلاندين E1 داخل الكهف. يتم استخدام العلاجات الغازية عندما تفشل الطرق غير الغازية. يجب تجربة جميع الأدوية والأجهزة أكثر من 5 مرات قبل اعتبارها غير فعالة. في حالات ضعف الانتصاب الخفيف، يعد العلاج بالموجات الصدمية منخفضة الكثافة (Li-SWT) تقنية ناشئة تنتظر موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA). من الناحية النظرية، فإنه يعمل عن طريق الحد من التليف في الجسم الكهفي.
أدوية ضعف الانتصاب
يمثل مثبط إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم علاج الخط الأول لضعف الانتصاب. تشمل الأدوية الأخرى المستخدمة البروستاجلاندين E1 داخل الكهف أو داخل الإحليل. ومع ذلك، نظرًا لأن معظم المرضى يفضلون العلاج بالعقاقير عن طريق الفم، يتم استخدام الأدوية عن طريق الفم ما لم يكن هناك موانع أو عدم تحمل.
تعمل مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم بشكل انتقائي على تثبيط أحادي فوسفات الجوانوزين الحلقي (cGMP) – الفوسفوديستراز من النوع 5 (PDE5)، وهو النوع السائد من أيزومر الفوسفوديستراز في القضيب. تشمل هذه الأدوية سيلدينافيل، وفيردينافيل، وأفانافيل، وتادالافيل (انظر جدول مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز عن طريق الفم من النوع 5 في علاج ضعف الانتصاب ). من خلال منع التحلل المائي لـ cGMP، تعمل هذه الأدوية على تعزيز استرخاء العضلات الملساء المعتمد على cGMP، وهو أمر ضروري للانتصاب الطبيعي. على الرغم من أن علاج الحالة وتادالافيل أكثر انتقائية للأوعية الدموية في القضيب من السيلدينافيل، إلا أن الاستجابة السريرية والآثار الضارة قابلة للمقارنة. في التجارب السريرية المقارنة، أظهرت هذه الأدوية فعالية مماثلة (60 إلى 75٪).
تسبب جميع مثبطات PDE5 توسعًا مباشرًا للأوعية التاجية وتعزز التأثيرات الخافضة للضغط للنترات الأخرى، بما في ذلك تلك المستخدمة لعلاج مرض الشريان التاجي. قد يكون الاستخدام المتزامن للنترات ومثبطات PED5 خطيرًا ويجب تجنبه. يجب على المرضى الذين يستخدمون النترات في بعض الأحيان فقط (على سبيل المثال، في حالات الذبحة الصدرية النادرة) مناقشة المخاطر والاختيار والتوقيت المناسب للاستخدام المحتمل لمثبط PDE5 مع طبيب القلب.
تشمل التأثيرات الضارة لمثبطات PDE5 الاحمرار، والتشوهات البصرية، وفقدان السمع، وعسر الهضم، والصداع. قد يتسبب السيلدينافيل والفاردينافيل في حدوث خلل في رؤية الألوان (الضباب الأزرق). تم ربط الألم العضلي باستخدام كو. في حالات نادرة، ارتبط الاعتلال العصبي البصري الإقفاري غير الشرياني باستخدام مثبطات PDE5، ولكن لم يتم إثبات علاقة سببية. يجب إعطاء جميع مثبطات PDE5 بحذر وبجرعات أولية أقل في المرضى الذين يتلقون حاصرات ألفا (مثل برازوسين وتيرازوسين ودوكسازوسين وتامسولوسين)، وذلك بسبب خطر انخفاض ضغط الدم. يجب على المرضى الذين يتناولون حاصرات ألفا الانتظار لمدة 4 ساعات على الأقل قبل استخدام مثبط PDE5. في حالات نادرة، يمكن أن تسبب مثبطات PDE5 القساح.
ألبروستاديل (البروستاجلاندين E1) الذي يتم تناوله ذاتيًا داخل الإحليل أو عن طريق الحقن داخل الكهف يمكن أن يسبب الانتصاب بمتوسط مدة تتراوح بين 30 و60 دقيقة . يمكن دمج ألبروستاديل داخل الكهفي مع بابافيرين وفينتولامين لزيادة الفعالية إذا لزم الأمر. قد تؤدي الجرعة المفرطة إلى حدوث قساح في أقل من 1 % من المرضى وألم في الأعضاء التناسلية أو الحوض في حوالي 10% من المرضى. يتيح التعلم والمتابعة في العيادة من قبل الطبيب الاستخدام الأمثل والآمن، بما في ذلك تقليل مخاطر الانتصاب لفترة طويلة. العلاج داخل الإحليل أقل فعالية في إحداث الانتصاب المرضي (ما يصل إلى 60٪ من الرجال) من الحقن داخل الكهف (ما يصل إلى 90٪). قد يكون العلاج المركب مع مثبط PDE5 وآلبروستاديل داخل الإحليل مفيدًا في بعض المرضى الذين لا يستجيبون لمثبطات PDE5 الفموية المستخدمة بمفردها.
الأجهزة والإجراءات الميكانيكية
يمكن للرجال الذين يمكنهم الحصول على الانتصاب ولكن لا يحافظون عليه، استخدام حلقة الانقباض للحفاظ على الانتصاب؛ يتم وضع حلقة مرنة حول قاعدة القضيب المنتصب، مما يمنع فقدان الانتصاب المبكر. يمكن للرجل الذي لا يستطيع الانتصاب أن يستخدم أولاً ما يسمى بنظام الانتصاب "الفراغي"، والذي يقوم بسحب الدم إلى القضيب عن طريق الشفط، ثم يتم وضع حلقة مرنة في قاعدة القضيب من أجل الحفاظ على الانتصاب. ومن عيوب هذه الطريقة حدوث كدمات وحشفة باردة بالإضافة إلى عدم العفوية. يمكن أيضًا دمج هذه الأجهزة مع مثبط PDE5 إذا لزم الأمر.
تتم دراسة العلاج بموجات الصدمة منخفضة الكثافة (Li-SWT)، والذي يحد نظريًا من التليف في الجسم الكهفي، كعلاج لضعف الانتصاب.
جراحة لعلاج ضعف الانتصاب
إذا أثبتت الأدوية وأجهزة التفريغ عدم فعاليتها، فقد يتم التفكير في إجراء عملية جراحية لزراعة طرف اصطناعي للقضيب. تشتمل الأطراف الاصطناعية على قضبان سيليكون شبه صلبة أو أجهزة قابلة للنفخ متعددة المكونات مملوءة بالمحلول الفسيولوجي. ينطوي كلا النموذجين على مخاطر مرتبطة بالتخدير العام، ومخاطر العدوى واحتمال تآكل الأطراف الاصطناعية أو حدوث خلل فيها. مع الجراحين ذوي الخبرة، يكون معدل الإصابة أو الخلل الوظيفي على المدى الطويل أقل بكثير من 5% ومعدل رضا المريض والشريك > 95%. إن فوائد زراعة الأطراف الاصطناعية الجراحية واضحة: يتم إنتاج الانتصاب على الفور وبشكل تلقائي، ويستمر الانتصاب حتى يفرغ المريض أجهزته، ويمكن أن يحدث النشاط الجنسي بقدر ما يرغب الزوجان. وبالتالي، عند مقارنة معدلات الرضا لخيارات العلاج المختلفة، يُظهر الطرف الاصطناعي للقضيب أعلى معدل رضا للزوجين.
